支付令申请书 样式

申请人： 张某 ，性别： 男，民族： X族 ，出生日期：XXXX年XX月XX日，住所地： XX省XX市XX路XX号 ，身份证号码： XXXXXXX ，联系电话： XXXXXXX 。

被申请人：李某 ，性别： 男 ，民族： X族 ，出生日期：XXXX年XX月XX日，住所地： XX省XX市XX路XX号 ，身份证号码： XXXXXXX ，联系电话： XXXXXXX 。

申请内容（写明请求被申请人给付金钱或者有价证券的数量）

请求被申请人偿还借款人民币1万元。

事实与理由：（写明请求被申请人给付金钱或者有价证券所根据的事实和证据）

XXXX年XX月XX日被申请人向申请人借款1万元，被申请人立下借条，并承诺一个月后还款，但至今已超过三个月，被申请人仍没有依约还款，为保护本人的合法权益，特向法院申请向被申请人发出支付令，责令被申请人偿还借款。

（提交证据材料详见清单）

此 致

横琴粤澳深度合作区人民法院

申请人： 张某（签名或签章）

时间： XXXX年XX月XX日